kusgribi

Patojenitesi yüksek olan kuş gribi viruslarının yabanıl kuş topluluklarında bulunmadığı; H5 ya da H7 alt tipindeki patojenitesi düşük olan kuş gribi viruslarının, kümes hayvanları arasında yayıldıktan sonra geçirdikleri mutasyonlarla yüksek patojenite kazandıkları kabul edilmektedir.

Kuşa özgü influenzavirus A H5N1'nin önemi: İnfluenzavirus A H5N1, ilk kez 1961'de Güney Afrika'da balıkçıllardan izole edilmiş olmakla birlikte, patojenitesi yüksek kuş gribi çok daha önceden, ilk kez 1878'de İtalya'da tanımlanmıştır. Kuş gribi virusunun doğal rezervuarı, yeşilbaş ördeklerdir ve infeksiyona en dayanıklı olan kuşlar da.bunlardır. Virusları çok uzaklara taşıyabilmelerine ve dışkılarıyla çıkarmalarına karşılık, yalnızca hafif ve kısa süren bir hastalık geçirirler. Evcil ördeklerdeki infeksiyon ise tıpkı tavuklar, hindiler, kazlar ve benzeri kümes hayvanlarındaki gibi öldürücüdür.

Virus, infekte yabanıl kuşların dışkılarıyla kümes hayvanlarının arasına girebilir. Evcil kuşların serbestçe gezindikleri, yabanıl kuşlarla aynı kaynaktan su içtikleri ya da taşıyıcı durumdaki infekte yabanıl kuşların dışkılarıyla kontamine olabilecek su kaynaklarını kullandıkları yerlerde, .infeksiyonun yabanıl kuşlardan evcil kümes hayvanlarına bulaşma riski daha yüksektir. Canlı kuşların sıkışık ve sağlıklı olmayan koşullarda satıldığı pazarlar da bir başka yayılma kaynağı olabilir.

Kuşa özgü influenzavirus A H5N1 suşunun yayılması: Kuş gribi virusları, kuşları ve daha seyrek olarak domuzları infekte eder. İnfekte kuşlar, virusu tükürük, burun salgıları ve dışkılarıyla yayarlar. Hollanda'da ev kedilerinde gösterilen deneysel infeksiyon ve Tayland'da infekte kaplan ve leoparlardan H5N1 viruslarının izolasyonu, kedigillerin de infeksiyonu bulaştırabileceğini düşündürmektedir. Duyarlı kuşların infekte nazal, solunumsal ve fekal materyalle temas etmesi sonucu infeksiyon yayılır. Virus, hava yoluyla da yayılmakla birlikte, fekal-oral geçiş en önemlisidir. Patojenitesi yüksek virusla ilgili çalışmaların sonuçlarına göre, kontamine gübrenin 1 gramı 1 milyon kuşu infekte etmeye yetecek miktarda virus partikülü içermektedir. Patojenitesi yüksek kuş gribi virusları, çevrede özellikle düşük sıcaklıkta uzun süre etkinliğini koruyabilir. Virus, gübrede soğukta en az üç ay, suda 22°C'de 4 gün ve 0°C'de 30 günden fazla etkinliğini koruyabilir.

Sağ kalan kuşların H5N1 virusunu oral olarak ve dışkılarıyla en az 10 gün çıkarabildiği bildirilmiştir. Bu da canlı kümes hayvanı pazarlarındaki ve göçmen kuşlar aracılığıyla yayılmayı kolaylaştırmaktadır. Virus, kuş dışkısının kontamine ettiği toz ve toprak aracılığıyla, örneğin kontamine donanım, araçlar, yem, kafesler ve giyecekler, özellikle ayakkabılarla bir çiftlikten diğerine yayılabilir. Virusu, ayakları ve vücutlarında taşıyarak "mekanik vektör" rolünü oynayan kimi hayvanlar, örneğin kemiriciler de yayabilir. Bilgiler sınırlı olmakla birlikte, sineklerin de mekanik vektör olabileceği düşünülmektedir.

Kuş gribinin, özellikle patojenitesi yüksek formla oluşan salgınların, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes hayvanları endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerindeki etkileri son derece yıkıcı olabilir. Kuş gribi salgınları bir ülkenin içine yayılacak olursa, kontrol altına alınması çok güç olabilir. Örneğin 1992'de Meksika'da patojenitesi düşük virusla başlayan salgın, oldukça ölümcül bir biçime dönüşmüş ve 1995'e dek kontrol altına alınamamıştır.

Hastalık, ülkeden ülkeye canlı kümes hayvanlarının ticareti aracılığıyla yayılabilir. Göçmen kuşlar da virusu uzaklara taşıyabilir; geçmişteki patojenitesi yüksek kuş gribinin uluslararası yayılımı böyle açıklanmaktadır.

İnsanda kuşa özgü influenzavirus A H5N1 infeksiyonu: Kuş gribi virusları genellikle insanları doğrudan infekte etmez ve insanlar arasında dolaşmaz. İnsanda kuş gribi viruslarıyla oluştuğu bildirilmiş doğal infeksiyon sayısı çok azdır. Ancak gönüllü çalışmalarıyla kuş kökenli kimi viruslarla infekte edilmiş insanlarda kısa süreli infeksiyonların geliştiği de gösterilmiştir. İnsanlardaki olguların infekte kümes hayvanları veya kontamine yüzeylerle temas sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Kuş gribi viruslarının insanlar arasında tutunabilmesine karşı bir dereceye kadar etkili bir engelin bulunduğu açıktır. Bu engel, gen segmentlerinden bir ya da birkaçıyla ilişkilidir. İnsandaki olgular, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarıyla eşzamanlı olarak görülmektedir. Çünkü kuşlardaki infeksiyonun yayılması, insanların direkt infeksiyonu için doğacak fırsatları artırır. Zaman içinde daha çok insan infekte olup bunlar bir de insana ve kuşa özgü influenzavirus suşlarıyla aynı anda infekte olurlarsa, bu insanlar insandan insana kolayca bulaşmayı sağlayacak insan genlerine sahip olan yepyeni bir alt tipin yoğrulduğu bir hamur teknesi gibi işlev görebilir. Böyle bir olay, bir grip pandemisinin başlangıcı da olacaktır. H5N1 suşunun sağlık çalışanları, aile bireyleri, tavukçuluk yapanlar ve tavuk imha ekiplerinde çalışanlarda insandan insana çok sınırlı bir biçimde de olsa bulaşabildiği anlaşılmaktadır. Bu gruplarda virusla infeksiyonu gösteren H5 antikorları belirlenmişse de ağır hastalık gelişen bir olguyla karşılaşılmamıştır. Tavukçuluk yapanların %17'sinde, tavuk imha edenlerin %3'ünde, temaslı sağlık çalışanlarının %3.7'sinde, temas etmemiş sağlık çalışanlarının ise %0.7'sinde antikor saptanmıştır. Kuşa özgü influenzavirus H5N1 ile oluşan insan infeksiyonunun klinik gidişine ilişkin yayımlanmış bilgiler sınırlıdır. 1997 Hong Kong salgınında hastalananlarda gripteki gibi tipik belirtiler (ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve kas ağrıları), göz infeksiyonları, pnömoni, akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), çoğul organ yetmezliği, lenfopeni, karaciğer enzim düzeylerinde yükselmeler ve pıhtılaşma bozuklukları gibi belirti ve bulgular bildirilmiştir. Salgın, gerek önceden sağlıklı erişkin ve çocukları, gerekse kronik tıbbi sorunları olanları etkilemiştir.

Tüm hayvan ve insan influenzaviruslarının tanısında kullanılan hızlı ve güvenilir testler bulunmaktadır. WHO'nun Küresel Grip Ağı'nda yer alan birçok laboratuvarın, bu testleri yapmak için gerekli yüksek güvenlik olanakları ve reaktiflerin yanı sıra, önemli ölçüde deneyimi de vardır. İnsan gribinin tanısı için hızlı yatak başı testleri de bulunmaktadır. Ancak bunların, en son olguların tam olarak anlaşılabilmesi ve insan infeksiyonlarının doğrudan doğruya kuşlardan mı ya da insandan insana mı yayıldığının belirlenmesi için gereksinim duyulan testler kadar kesin bir bilgi vermeleri söz konusu değildir.

Kimileri hem tedavide hem korunmada kullanılmakta olan antiviral ilaçlar, influenzavirus A suşlarına karşı başka bir sağlık sorunu olmayan erişkin ve çocuklarda klinik olarak etkilidir. Ancak kullanımlarını sınırlandıran bazı yönleri vardır. Bunların kimileri aynı zamanda pahalı ve stokları sınırlı ilaçlardır.

1997'den bu yana insanda belgelenmiş kuş gribi örnekleri: 1996 yılına değin insandan kuş gribi virusunun (H7N7) izolasyonuna ilişkin toplam üç olgunun kaydı bulunmaktayken, bu tarihten sonra kuş gribi viruslarıyla oluşmuş insan infeksiyonlarının profilinde çarpıcı bir artış olmuştur.

1997: Hong Kong'ta, tavuklar arasında kuşa özgü influenzavirus A (H5N1) infeksiyonu salgını çıkmıştır. Bu sırada 18 insan hastalanmış, bunlardan 6'sı ölmüştür. Olgulardan birinde çiftlikte bulunan, 17'sinde ise pazarlarda satılan hastalıklı kuşlarla temas söz konusudur. Salgını kontrol altına almak üzere 3 gün içinde toplam 1.5 milyon kümes hayvanı itlaf edilmiştir. Böylece dünyanın yeni bir pandeminin eşiğinden döndüğü düşünülmektedir. 1999: Hong Kong'ta iki çocukta kuşlardaki patojenitesi yüksek olmayan influenzavirus A H9N2 infeksiyonu kanıtlanmış ve her iki çocuk da iyileşmiştir. Hastalığın geçişinde kümes hayvanlarının rol oynadığı düşünülmüş; ancak insandan insana geçiş olasılığı üzerinde de durulmuştur. 1998-1999'da Çin'de başka insan H9N2 infeksiyonları da bildirilmiştir. 2003: Çin'den yeni dönen Hong Konglu bir baba ve oğlundan kuşa özgü influenzavirus A (H5N1) izole edilmiş, hastalanan baba ölmüştür. Bu iki kişinin nasıl infekte olduğu tam olarak açıklanamamıştır. Öte yandan adamın kızı da Çin'deyken hastalanarak ölmüş, ancak bunun H5N1 virusuna bağlı olup olmadığı belirsiz kalmıştır. 2003: Şubat ayında Hollanda'da kuşlar arasında patojenitesi yüksek olan H7N7 kuş gribi baş göstermiştir. Daha sonra tavuk çiftliği çalışanları ve bunların aile bireyleri arasında konjonktivit ve/veya gripal infeksiyon tablosu biçiminde bir salgın ortaya çıkmış ve bu salgından etkilendiği düşünülen 260 kişiden 82'sinde kuşa özgü influenzavirus A (H7N7) infeksiyonu olduğu doğrulanmıştır. Üç olguda insandan insana geçişle ilgili kanıtlar bulunmuştur. Ayrıca 260 kişiden 6'sının H3N2 virusu yönünden pozitif olduğu gösterilmiş; ancak bunların hiçbiri aynı zamanda H7N7 yönünden de pozitif olarak bulunmamıştır. Bu salgın sırasında profilaktik antiviral ilaç almamış ve infekte kuşlarla temas etmiş olan 57 yaşındaki bir veteriner ARDS tablosundan ölmüştür. Salgını kontrol altına almak üzere toplam 100 milyon olan kuş nüfusundan 30 milyonu bir hafta içinde itlaf edilmiştir. 2003: Aralık ayının ortalarında Hong Kong'da bir çocukta H9N2 infeksiyonu saptanmış ve çocuk iyileşmiştir. 2003-2005 kuş gribi salgını: 2003 Aralık ayının ortalarından beri, Güney Kore'den başlayarak Doğu Asya ülkelerinde tavuk ve ördeklerde görülen patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarının sayısında artış olduğu bildirilmektedir. Kimi yabanıl kuş türleri ve domuzlarda da infeksiyonlar bildirilmiştir. Böyle patojenitesi yüksek kuş gribinin çeşitli ülkelerde aynı zamanda ortaya çıkan salgınlarla birlikte hızla yayılması, eşine hiç rastlanmadık bir durumdur ve veteriner tababetin yanı sıra beşeri tababeti de yakından ilgilendirmektedir. Kümes hayvanları arasındaki bu salgınların kaygı yaratmasının birkaç nedeni vardır. İlkin, bu salgınların çoğunda "H5N1" olarak bilinen patojenitesi yüksek suşun belirlenmesi, insan sağlığı yönünden özellikle kaygı kaynağı olmuştur. H5N1, yakın geçmişte iki kez tür engelini aşarak insanlarda da ağır ve mortalitesi yüksek bir hastalığa neden olmuş bir alt tiptir ve şimdi de Vietnam ve Tayland'da gittikçe artan sayıda insanı etkilemiştir.

İkinci ve daha da önemli bir neden, bugünkü durumun insanlarda yeni bir grip pandemisine yol açması olasılığıdır. Bir kişi, hem kuş hem insan viruslarıyla aynı anda infekte olduğu zaman, her iki türe özgü influenzaviruslar, gen değiş tokuşu yapabilir. İnsan vücudunda gerçekleşen bu gen değiş tokuşu tümüyle yeni bir influenzavirus alt tipinin ortaya çıkmasına yol açabilir ki, bu virusa karşı doğal bağışıklık, varsa bile, ancak çok az kişi için söz konusu olacaktır. Ayrıca, her yıl halen dolaşımda olan suşlara karşı ve mevsimlik salgınlar sırasında insanları korumak üzere hazırlanan kullanımdaki aşılar, böyle tümüyle yeni bir influenzavirusa karşı etkisiz kalacaktır. Yeni virus yeterince insana özgü virus geni de içeriyorsa, yalnız kuşlardan insana değil, insandan insana direkt bulaşma da olabilir. Bu durumda yeni bir grip pandemisinin başlaması için gereken koşullar da sağlanmış olacaktır.

En kaygı verecek durum ise yüksek mortalitesi olan ağır hastalığın art arda birkaç kez kişiden kişiye bulaştığının gösterilmesidir. 1918-1919 büyük grip pandemisi sırasındaki durum böyle olmuştur. 4-6 ayda tümüyle yeni bir influenzavirus alt tipi ortaya çıkmış ve iki yıl boyunca baş gösteren çeşitli infeksiyon dalgaları halinde yeryüzüne yayılmıştır.

Sonuç olarak, insan kökenli virustan insanlar arasında replikasyona ve yayılmaya olanak veren gerekli gen(ler)i almış, ancak farklı bir hemaglütinin yüzey glikoproteini olan, dolayısıyla insanların immünolojik olarak yabancı olduğu yeni bir virus her an ortaya çıkabilir. Bu durumda, tarım ve hayvancılık uygulamaları nedeniyle, çok sayıda insan, domuz ve kuşun bir arada yaşadığı Uzakdoğu'da ortaya çıkacağının işaretlerini 20. yüzyılda vermiş olan bir pandeminin başlaması hiç de sürpriz olmayacaktır.

H5N1 infeksiyonu bugüne dek: Kuşlarda: 2004'ün ilk aylarında kümes hayvanları arasında Çin, Endonezya, Güney Kore, Hong Kong, Japonya, Kamboçya, Laos, Tayland ve Vietnam'da saptanmıştır. Güney Kore ve Japonya'daki H5N1 salgınları kontrol altına alınmakla birlikte, Vietnam, Tayland, Endonezya, Kamboçya, Laos ve Çin'deki salgınların ne ölçüde kontrol altına alındıkları belli değildir. Sonra Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (OIE)'ne, Endonezya (28 Haziran), Vietnam (1 ve 12 Temmuz), ve Çin (6 Temmuz)'den patojenitesi yüksek kuş gribi (H5N1) bildirimleri yapılmıştır. Bu salgın sırasında bugüne değin 100 milyonun üzerinde kümes hayvanı ölmüş ya da itlaf edilmiştir. Salgın, 2004 Mart sonlarına doğru geçici olarak kontrol altına alınmışsa da Haziran 2004 sonlarında Çin, Endonezya, Kamboçya, Tayland ve Vietnam'da yeniden baş göstermiş ve Malezya'ya da sıçramıştır.2005'te ise salgının görüldüğü ülkelere, Çin, Endonezya, Kamboçya, Tayland ve Vietnam'ın yanı sıra Kazakistan ve Rusya da eklenmiştir.

İnsanlarda: 28 Ocak 2004'ten bu yana (en son 29 Eylül 2005 tarihinde olmak üzere) Vietnam'da 91 olgu laboratuvarda doğrulanmış ve bunların 41'i ölmüştür. Tayland'da da 17 olgudan 12'si ölmüştür. Kamboçya'da hepsi, Endonezya'da ise üçü fatal olarak sonlanan dörder olgu saptanmıştır. Bu olguların çoğunun infekte kuşlarla veya bunların çıkartılarının kontamine ettiği yüzeylerle temas sonucu geliştiği düşünülmekle birlikte böyle bir temasla açıklanamayan aile içi olgular da bulunmaktadır. Vietnam'daki olgulardan izole edilen H5N1 viruslarının genetik dizisi incelenerek tüm genlerin kuşa özgü virusa ait olduğu ve henüz insana özgü influenzavirus genlerinin edinilmesinin söz konusu olmadığı anlaşılmıştır. Güney Kore ve Vietnam'daki suşlar arasında küçük genetik farklılıklar saptanmıştır. Vietnam'daki insan kaynaklı H5N1 suşlarının M2 inhibitörlerine (amantadin ve rimantadin) dirençli olduğu bulunmuştur. Nöraminidaz inhibitörleri (oseltamivir ve zanamivir) ile ilgili bir direnç bildirilmemiştir.

Bugün için H5N1 virusunun insandan insana etkin bir biçimde bulaştığına ilişkin bir bulgu yoktur. WHO ekipleri, Vietnam ve Tayland'da hükümetlerin insandan insana bulaşmayı en erken dönemde belirlemek için gereken çalışmalarına destek vermektedir. WHO Global Influenza Surveillance Network laboratuvarlarında son salgında elde edilen insan ve kuş virusları üzerindeki çalışmalar acilen başlatılmıştır. Bu çalışmaların halen dolaşmakta olan H5N1 suşunun nereden kaynaklandığını ve ne gibi özelliklerinin olduğunu, bir ölçüde de olsa, ortaya koyması beklenmektedir.

Öte yandan 2004'te Tayvan'daki salgından sorumlu olan H5N2'nin kuşlar için patojenitesi yüksek değildir ve insanda hastalığa neden olduğu hiç gösterilmemiştir. Pakistan'dan bildirilen salgın da H5N1 değil, H7 ve H9 suşlarına bağlıdır. Şubat 2004'te kümes hayvanları arasında patojenitesi düşük olan H7N2 alt tipine bağlı bir kuş gribi salgını da ABD'nin kuzeydoğusundaki Delaware eyaletinde çıkmıştır. Pennsylvania ve New Jersey eyaletlerinde de patojenitesi düşük kuş gribi viruslarına bağlı salgınlar görülmüştür. Son olarak 20004'ün Mayıs ve Haziran aylarında Texas'ta ortaya çıkan salgından sorumlu olan H7N3 suşunun da patojenitesinin düşük olduğu bildirilmiştir. 2004'ün Mart ayında Kanada'nın British Columbia eyaletinde baş gösteren ve kısa sürede kontrol altına alınan kuş gribi salgınından sorumlu H7N3 suşunun yüksek patojenite göstermesi ise olağandışı bir durumdur. Bu salgın sırasında insanda ortaya çıkmış ve oseltamivir ile tedavi edilen iki konjonktivit olgusu bildirilmiştir.

Ancak patojenitesi düşük bir suşla oluşturulsa bile, kuşlardaki bütün kuş gribi salgınlarının ivedilikle kontrol altına alınması son derecede önemlidir. Başlangıçta patojenitesi düşük olan kuşa özgü kimi influenzavirus suşları, kümes hayvanı toplulukları arasında dolaşmalarına olanak tanındığında, mutasyonla patojenitesi yüksek bir suş halini alabilirler. 1983-1984'te ABD'deki salgında, önce düşük bir mortaliteye neden olan H5N2 virusu, altı ay içinde yüksek patojenite kazanarak %90'lık bir mortalite göstermiştir. Benzer biçimde 1999-2001'de İtalya'daki salgında başlangıçta patojenitesi düşük olan H7N1 virusu, 9 ay içinde mutasyon geçirerek patojenitesi yüksek bir duruma gelmiştir.

Korunma ve kontrol: Kuş gribini kontrol altına almak için hastalıklı ve temaslı kuşları imha edip bunları uygun bir biçimde ortadan kaldırmak, çiftlikleri karantinaya almak ve buralara çok sıkı bir biçimde dezenfeksiyon uygulamak gerekir.